Ходатайство о льготной карточке

Имя и фамилия*
Личный код*
Почтовый адрес*
(улица или участок/хутор, номер дома и/ или номер квартиры, город/район/городок/деревня, волость, уезд)
Почтовый индекс*
Телефон*
Э-почта*
Прошу выдать карты скидок следующим образом
Печатаемая на карту скидок информация (имя и фамилия пользователя)

*Максимальная длина печатной информации вместе с пробелами составляет 27 знаков
Примечания
- Желаю и в будущем получать отличные предложения от Elenger
CAPTCHA
Comments
Это поле используется для проверочных целей, его следует оставить без изменений.

AS Elenger Grupp выдает карту скидок обычной почтой в течение недели на почтовый адрес, указанный в ходатайстве.

Для оформления карты скидок пожалуйста заполни ходатайство на имеющейся рядом форме.

Печатаемая на карту скидок информация (имя и фамилия пользователя)